病人安全：国际护士会的声明与中国护士条例

李庆功

中华人民共和国国务院总理温家宝签署了第517号令：“《护士条例》已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行”。 迄今为止，这是我国关于护理工作的最高级别的一部行政法规。

本文从病人安全的角度，促进读者理解和执行我国首部《护士条例》（以下简称“条例”）。为此，本文第一部分提供国际护士会关于病人安全的立场，译自《国际护士节2006：生死攸关的护士编制》（International Nurses Day 2006：Safe Staffing Saves Lives）之附录8；在此基础上，第二部分摘选条例中与病人安全密切相关的条款，并简要阐释其意义。

一、病人安全：国际护士会的声明

1. 背景简述

虽然各种健康服务干预措施旨在为公众谋福祉，但是，由于健康服务的各种过程、各种技术和人类因素之间的复杂组合，临床失误和临床不良事件发生的风险在所难免。这里，临床不良事件可定义为不是患者原有疾病或病情本身引起的，而是健康服务专业人员在患者疾病管理过程中所导致的病人损伤。病人安全的常见威胁包括各类用药失误、医院获得性感染、暴露于大剂量放射线和伪劣医药的应用等。

在严重的不良事件中，虽有人类失误在起作用，但是，通常也伴随着固有的系统因素，而且，如果这些系统因素得以适当的规避，人类失误将是可以预防的。

越来越多的证据表明，医疗机构的护理人员编制水平下降与临床不良事件增多密切相关，例如病人跌倒、褥疮、药物治疗失误、医源性感染和再住院率，因而，病人住院时间延长，医院死亡率上升。另外，护士短缺以及由于缺乏积极性或技能低下导致的人员绩效不良，也都构成病人安全的重要影响因素。

劣质的健康服务引发大量的临床不良事件，其医疗花费的财务后果十分严重。

2. 国际护士会关于病人安全的声明

病人安全是优质健康及其护理服务的根本所在。国际护士会相信，增进病人安全需要在健康专业人员的编制与留职、培训、绩效改良、环境安全和风险管理等方面采取一系列的行动，包括感染控制、药物的安全使用、医疗设备安全、临床实务安全、工作环境安全等。此外，增进病人安全还需要积累专门的、整合的病人安全科学知识体系，以及支持病人安全科学知识发展的各类基础设施。

在病人服务的各个方面，护士都会面临并要设法解决各种病人安全问题。这包括向病人及其亲属讲解相关的风险以及如何降减这些风险、公开拥护和支持病人安全以及报告临床不良事件。

预防病人的事故性损伤，关键在于临床风险的早期识别，同时，有赖于健康服务系统中病人和医护人员之间的信任、诚实、正直与开放的沟通文化。国际护士会坚定地支持基于透明理念的、可以在整个医疗机构范围内实施的、系统化的病人安全方案，主要包括临床不良事件报告——不是责备和羞辱医护人员个人——和针对临床不良事件中人类因素和系统因素的各种病人安全措施。

训练合格的健康服务人力资源短缺严重威胁着健康服务质量，对此，国际护士会极为关切。当前的全球性护士短缺就是这种威胁的典型实例。

国际护士会相信，各国护士及其护士协会（护理学会）有责任：

· 将潜在的临床风险告知病人及其家属。

· 向卫生行政监管机构报告临床不良事件。

· 在健康服务的安全与品质的评估过程中担当积极的角色。

· 改良我们与病人及其他健康服务专业人员之间的沟通。

· 为充足的护理人员编制水平而游说。

· 支持增进病人安全的各种措施。

· 促进感染控制项目的严谨性、全面性和彻底性。

· 为了在最大成程度上减少临床失误，呼吁标准化治疗政策与治疗方案的推广。

· 同药剂师、医师及其他相关专业组织进行协调，改良药品的包装和标示。

· 配合全国汇报系统，记录和分析临床不良事件，并从中吸取经验教训。

· 建立有关机制，例如，通过认证来确认和彰显可作为病人安全优良标准的健康服务提供者的个人特质。

二、中国护士条例与病人安全

《护士条例》第一条开宗明义：“为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。可见，病人安全是该条例基本目的之一。对照上述国际护士会关于病人安全的声明，可以看出条例主要从下述五个方面来保护我国的病人安全：

1. 关于护理人员编制的法定要求

在护理人员编制上，医院盈利第一的思想导致一系列的决策失误。医院为了降低成本，减少编制内的注册护士职数；大量聘用编制外的年轻护士或助理护士（护工），而让40~50岁经验丰富的护士退休；裁减护理管理及教学人员等。其结果是临床护理的工作环境恶化，主要表现为注册护士短缺，病人护理时数减少，护理工作量度增大，护理工作节奏加快，高年资护士临床指导减少，护理专业培训项目减少，承担更多的事务性工作等。临床护理工作环境恶化进一步导致护理人员的身心状态恶化，例如疲劳、遗忘、注意力分散、焦虑、道德苦恼、工作态度消极甚至不满、临床经验短浅和专业能力停滞等。护理人员编制是否充足、专业技术结构是否合理以及如何保证在职护士能够安心工作，已经成为国际护士会所首要关切的问题。

针对上述问题，条例第二十条规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。否则，就要按照第二十八条规定，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，根据国务院卫生主管部门规定的护士配备标准和在医疗卫生机构合法执业的护士数量核减其诊疗科目，或者暂停其6个月以上1年以下执业活动；另外，对于国家举办的医疗卫生机构中负有责任的主管人员和其他直接责任人员，将依法给予处分。最后，条例附则规定，本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照国务院卫生主管部门规定的实施步骤，自本条例施行之日起3年内达到护士配备标准。

2. 关于护理专业资格认证的法定要求

通过严格的认证程序，医疗机构可以全面控制医护人员的专业资格和临床工作能力。这是降低临床风险和增进病人安全的关键环节。所以，条例第七条规定，执业护士必须在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业的课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。

3. 关于护理实务标准的法定要求

国际护士会强调了护士个人绩效改良与病人安全之间的关系，而这种关系的纽带在于临床护理行为的合规性，及是否符合各类护理实务标准。因此，条例第十六条规定，护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范。第十七条规定，护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。否则，根据第三十一条规定，将由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。

4. 关于护士在职培训的法定要求

国际护士会还明确了护理培训与病人安全之间的关系。相应地，条例第二十四条要求医疗卫生机构制定、实施本机构护士的在职培训计划，并保证护士接受必要的专业培训；护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。对于没有制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接受培训的医疗机构，第三十条规定由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告。

5. 关于护理临床事故的惩罚规定

国际护士会相信，增进病人安全需要在风险管理领域采取各种必要的措施。我国护士条例提供了护理临床风险管理的有关规定。第三十一条规定，护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。不仅如此，第十一条还规定，县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其它卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。另外，第二十六条要求医疗卫生机构建立护士岗位责任制并进行监督检查；护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。