医患关系：物质利益的不当嵌入与适当处理

李庆功

https://mdweekly.cn/doc/2012/09/41132.shtml

医师报发表

不当嵌入医患关系的物质利益通常包括两大类：一是医患之间的礼品馈赠，二是医师收受医药企业的礼品馈赠，乃至药品或医疗设备的销售回扣。

该不该接受患者馈赠的礼品？在讨论这个问题之前，首先要界定什么是“礼品”。一件礼品被定义为一个人或群体向另一个人自愿转送的不需要偿还的任何东西。礼品可能很小，例如一盒巧克力、一袋水果或一盒茶叶；也可能很大，例如各类贵重器物、数额不菲的“红包”或遗赠。

礼品，有着很多不一样的内涵。在特定情况下，礼品赠送可能代表着一种期望，例如良好的治疗效果，而且，可能被医师理解为来自患者的压力，为其提供额外的关照及服务。其他患者可能觉得自己也应当提供类似的礼品。礼品赠送也可能是表达感激之情或承认某一事件，例如痊愈出院及医师辛劳。面对盛情难却的患者，医师可能难以拒绝患者的礼品馈赠，否则就是不礼貌。

一般而言，医患交换礼品是不可接受的行为。也就是说，医师接受患者馈赠和患者接受医师馈赠，在绝大多数情况下都是不可接受的行为。不过，在有治疗价值的情况下，一组医师可以赠送或接受一件象征性礼物。偶尔，对于患者而言，一件礼品可能是治疗计划的一部分。例如，医师团队可以送给一名住院患儿一份小的生日礼物。

在某些特殊情况下，赠送和接受礼品是可接受的行为。通常，以群体为主体的礼品赠送或接收，是更加适当的做法，而且，任何礼品均应当众打开。也就是说，医师可以代表其他医务人员接受一份小礼品。例如，一名医师可以接收患者赠送的一盒巧克力，然后，与其他医师和护士分享。毕竟，任何一名患者的康复出院，都是团队合作的结果。

而且，这类价值不大的小礼品，不构成受贿罪。医师接受患者馈赠是否构成受贿罪，这取决于国家的相关“法定金额”。

但是，医师必须退回任何重要的礼品或将礼品重新定向，包括“红包”。礼品若以现金形式进行馈赠，医患关系的性质就会立刻敏感起来。那么，什么是“重新定向”？在美国，护士可以通过慈善组织接收患者赠送的礼品，而且，其使用直接或间接地有益于患者医疗和护理服务。例如，为了感谢优质的医疗护理服务，一名患者要送护士一笔钱，即使数额不大，也要转交医院基金会。在我国，很多医师为了安慰患者及其亲属而暂时收下“红包”，然后，他们将红包转入住院处的患者医疗账户。值得注意的是，关于“红包”的这种重新定向，要有医院规章制度及工作程序的相应支持，包括设计一种患者告知表单，让他们知道曾经馈赠的礼金去向何处。

虽然安慰患者而暂收“红包”的行为具有治疗价值，但是，这不应当成为收取“红包”的理由。如前所述，医师必须退回任何重要的礼品或将礼品重新定向。然而，解决泛滥的“红包”问题，尚需医改的深化和细化。

总之，在很多情况下，一件礼品具备改变医患关系性质的潜力，这取决于送礼的意图和对方的理解。医师要谨慎考虑赠送与接收礼品究竟意味着什么，包括礼品的价值、意图和适当性。通常，医师应当有礼貌地拒绝礼品，医院应当制定关于礼品的规章制度。

在诊疗过程中，医师收取药械企业和医院的任何形式的“回扣”（或“提成”），其性质与“红包”完全不同，也是嵌入正常医患关系的性质最恶劣的物质利益。我国已经颁布实施了《中华人民共和国反不正当竞争法》（１９９３年９月２日第八届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过）。其中第八条规定：“经营者不得采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品。在帐外暗中给予对方单位或者个人回扣的，以行贿论处；对方单位或者个人在帐外暗中收受回扣的，以受贿论处”。

大家可能关心这样一个问题：美国医师是否收受医用药品、设备及器材的销售回扣？美国医师既不收“红包”，更不收“回扣”。为什么？

绝大多数美国医师独立于医院，不是医院的“正式职工”（医院提成雇佣一名或数名“医疗主任”，也会有多名年龄不等的住院医师，但是，后者都是临床实习生）。医院和医师之间是一种各自独立的法人合同关系，而不是雇佣关系。因此，医院没有机会和机制在经济上左右医师的诊断治疗行为。禁止医院和医师之间可能存在的物质利益冲突，早已经上升为美国的一种“国家传统”。换言之，美国医师享有医疗专业的高度自治。这就涉及大家经常讨论的“解放医生”和“自由执业”等议题。

同时，美国医师拥有合理的高水平的医疗服务收入，不需要通过收受药械“回扣”或患者“红包”来养家糊口或积累财富。而且，美国早就颁布了反不正当竞争的法律，同样适用于医疗领域的商业贿赂。在法制社会中，由于违法代价过于惨重，美国医师不敢“敢冒天下之大不韪”，收受医药企业的任何销售回扣。

不过，美国医师可以接受医药企业的一些赠品。但是，这样做的条件是赠品不值多少钱，例如笔和纸质记事本；而且，这些礼品的基本用途必须有利于患者医疗，例如，美国一些医药企业长期资助各专业医学科学的学术会议——免费参会也是一种馈赠。

曾经有一段时间，这些医药企业为美国医师提供免费的学术会议，同时，让他们吃好的、住好的、玩好的。这就引发了美国社会的严重不满。因此，美国医学会和医药企业的行业协会，重新修订了他们“关于医师收受企业馈赠的伦理准则”（Ethical Guidelines for Gifts to Physicians from Industry），从而改变了这种状况。现在，参会医师不得直接从医药企业代表那里报销学术会议的各种费用，也不能吃很贵的东西，但是，医学教科书或学习资料，都是可以接受的来自医药企业的“礼品”，因为这些东西明显地有益于患者医疗。